Nei pazienti con cirrosi avanzata in lista d’attesa per un trapianto di fegato, l’ipertensione portale, l’aumento della pressione nel sistema venoso che drena il sangue dall’intestino al fegato, può causare complicanze gravi e potenzialmente fatali: sanguinamento da varici esofagee, accumulo di liquido nell’addome (ascite refrattaria) o formazione di coaguli nella vena porta. In questi casi, uno degli strumenti a disposizione degli specialisti è il TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), uno stent metallico che viene posizionato per via percutanea attraverso la vena giugulare interna e crea un cortocircuito artificiale tra la vena porta e la vena sovraepatica, bypassando il fegato malato e riducendo la pressione portale. Il TIPS non cura la malattia di base, ma può stabilizzare il paziente e permettergli di attendere un organo in condizioni più sicure.
Tuttavia, il TIPS porta con sé una sfida tecnica non banale al momento del trapianto: lo stent, introdotto attraverso il parenchima epatico, deve essere rimosso insieme al fegato malato durante l’intervento. Se lo stent si è spostato dalla posizione originale, fenomeno noto come migrazione, la procedura chirurgica diventa più complessa. Per questo motivo, il ruolo del TIPS nel contesto trapiantologico è dibattuto da decenni, e la letteratura disponibile non ha finora fornito risposte definitive. Uno studio appena pubblicato sul Journal of Clinical and Experimental Hepatology da Biolato et al., condotto presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma con la partecipazione di numerosi clinici, tra cui i proff. A. Gasbarrini, M. Pompili, S. Agnes e A. Avolio, affronta questa questione con una metodologia statistica più rigorosa rispetto ai lavori precedenti.
Lo studio ha analizzato 263 pazienti cirrotici trapiantati da donatore deceduto al Gemelli tra il 2015 e il 2023. Di questi, 23 (l’8,7%) avevano ricevuto un TIPS prima del trapianto, principalmente per ascite refrattaria (65%) o sanguinamento da varici (35%). Una caratteristica tecnica importante: tutti i TIPS erano stati posizionati con stent a espansione controllata del diametro di 8 mm, una scelta deliberata per ridurre il rischio di encefalopatia epatica post-procedurale rispetto agli stent più larghi da 10 mm. Nonostante ciò, il 52% dei pazienti ha sviluppato una qualche forma di encefalopatia dopo il TIPS, nella maggior parte dei casi di grado lieve-moderato (I-II), e nessuno ha dovuto rinunciare al trapianto per questo motivo. L’intervallo mediano tra posizionamento del TIPS e trapianto è stato di 8 mesi.
Sul piano chirurgico, la migrazione dello stent è stata rilevata intraoperatoriamente in 7 pazienti (30%), una percentuale in linea con i dati della letteratura (13–32%). In 4 casi lo stent era scivolato verso il versante portale, in 1 verso quello cavale e in 2 in entrambe le direzioni. La gestione ha richiesto manovre aggiuntive, un’anastomosi portocavale temporanea in 3 casi, l’estrazione manuale dello stent negli altri sen,za che fosse necessario costruire un bypass venoso (jump graft) in nessun caso. È importante notare che il tempo intercorso tra il posizionamento del TIPS e il trapianto non influenzava il rischio di migrazione (P=0,67), suggerendo che questo evento dipende più dalle caratteristiche anatomiche individuali che dalla durata della permanenza dello stent.
Per confrontare in modo equo i due gruppi, pazienti con e senza TIPS, gli autori hanno utilizzato una tecnica statistica chiamata inverse probability of treatment weighting (IPTW), che crea una popolazione “pesata” in cui le differenze di base tra i gruppi vengono bilanciate matematicamente. Questo passaggio è essenziale perché i pazienti che ricevono un TIPS tendono ad avere un’ipertensione portale più grave rispetto a chi non lo riceve, anche a parità di score MELD: nel gruppo TIPS, la prevalenza di varici esofago-gastriche era del 95,6% (contro il 64,5% nel gruppo no-TIPS), quella di sanguinamento varicale del 47,8% (vs. 12,9%) e quella di ascite del 95,6% (vs. 66,2%). Senza questo aggiustamento, qualsiasi confronto rischierebbe di essere fuorviante.
Dopo aggiustamento statistico, i risultati mostrano che il TIPS pretrapiantologico non si associa a differenze significative in nessuno degli esiti principali analizzati: durata dell’intervento (670 vs. 642 min), ricorso al bypass venovenoso, fabbisogno di trasfusioni, durata della degenza in terapia intensiva (6 vs. 5 giorni) e totale (22 vs. 21 giorni), indice di complicanze complessivo (CCI: 45,6 vs. 34,6), complicanze maggiori (Clavien-Dindo ≥ III: 36,3% vs. 28,4%) e mortalità intraospedaliera (6,6% vs. 7,4%). L’unica differenza significativa emersa riguarda il tasso di reintervento, più elevato nel gruppo TIPS (17,4% vs. 8,0%, P=0,003) e principalmente legato a complicanze biliari, un dato che non era visibile nell’analisi non corretta, e che suggerisce come la maggiore complessità chirurgica possa tradursi in un aumentato rischio di necessitare di un secondo intervento, pur non influenzando la sopravvivenza.
Nell’analisi multivariata per la mortalità intraospedaliera, il TIPS non era un predittore indipendente (OR: 0,91; P=0,902). L’unico fattore associato in modo indipendente a un aumentato rischio di morte in ospedale era la storia di chirurgia addominale sovramesocolica pregressa (OR: 3,83; IC 95%: 1,28–11,44; P=0,016), un dato che riflette le difficoltà tecniche legate alle aderenze post-chirurgiche, indipendentemente dalla presenza del TIPS.
Il messaggio clinico di questo studio è duplice. Da un lato, il TIPS permette ai pazienti con ipertensione portale severa, che senza intervento avrebbero un rischio molto più elevato di complicanze prima del trapianto, di arrivare all’intervento in condizioni comparabili a quelle di pazienti meno compromessi, senza un peggioramento degli esiti post-operatori. Dall’altro, il TIPS non conferisce un vantaggio aggiuntivo in termini di sopravvivenza dopo il trapianto, e il suo impiego deve quindi essere riservato ai casi in cui sia indicato dalle linee guida vigenti, non come strategia routinaria. Un ulteriore aspetto da considerare è il paradosso del MELD: il miglioramento della funzione epatica indotto dal TIPS può ridurre lo score e deprioritizzare il paziente nella lista d’attesa, allungando paradossalmente i tempi prima di ricevere un organo. Risposte più definitive arriveranno dal global IMPROVEMENT study, uno studio internazionale prospettico che includerà oltre 5000 candidati al trapianto da quattro continenti.
Titolo originale
Biolato M, Lai Q, Galasso T, Marrone G, Miele L, Liguori A, Amodeo A, Monastero L, Contegiacomo A, Iezzi R, Spoletini G, Agnes S, Grieco A, Gasbarrini A, Pompili M, Avolio A. Liver Transplant Outcomes in Patients With Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: A Retrospective Cohort Study With Propensity Score Analysis. J Clin Exp Hepatol. 2026;16(4):103561. doi: 10.1016/j.jceh.2026.103561.
