Il paradosso del TIPS: quando trattare bene un paziente in lista rischia di penalizzarlo al trapianto

Il TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) è una delle armi più efficaci a disposizione dell’epatologo per controllare le complicanze della cirrosi in attesa di trapianto: riduce il sanguinamento da varici, evita le paracentesi evacuative ripetute con il relativo rischio di peritonite, e facilita persino il trapianto in pazienti con trombosi portale complessa che altrimenti potrebbero non essere considerati candidabili. Proprio per questi vantaggi, il suo utilizzo nei pazienti in lista d’attesa varia molto da centro a centro nel mondo: dal 28% di Kiel al 16% di Torino, passando per il 9,5% di Indianapolis, l’8% del Gemelli di Roma, il 6% di Los Angeles, il 5% di Guangzhou, fino allo 0% di Ankara.

Una lettera all’editore pubblicata su Liver Transplantation, a firma del prof. Alfonso W. Avolio e del dott. Marco Biolato (CEMAD, Policlinico Gemelli, autori a pari merito) insieme a colleghi di Loyola University Chicago, Guangzhou, Oklahoma, Karolinska Institutet e Torino, commenta un recente studio di Vissa et al. che ha messo in luce un effetto collaterale poco considerato del TIPS: nei pazienti con ascite refrattaria e un’ernia preesistente, il rischio di incarceramento erniario è risultato del 20,9% dopo TIPS, contro il 4,2% nei pazienti trattati con paracentesi evacuativa seriata. Non un dettaglio da poco, dato che l’incarceramento erniario in questi pazienti si è associato a una mortalità del 24,2%, contro il 16,4% osservato nei pazienti in lista senza questa complicanza.

Il punto sollevato dagli autori va oltre il singolo dato: i pazienti con TIPS in attesa di trapianto sperimentano un tempo di attesa più che doppio rispetto agli altri candidati, verosimilmente perché il TIPS riduce proprio quegli episodi di sindrome epatorenale e scompenso epatico che, nei sistemi di allocazione basati sul MELD, fanno salire la priorità in lista. In altre parole, il TIPS funziona così bene nel controllare la malattia che rischia di “nascondere” al sistema di allocazione la reale fragilità del paziente, lasciandolo esposto più a lungo a complicanze come l’incarceramento erniario o l’encefalopatia epatica invalidante, quest’ultima capace di deprimere ulteriormente il punteggio MELD e allontanare ancora di più l’accesso al trapianto.

Gli autori propongono due soluzioni pratiche. La prima riguarda la gestione chirurgica: nei pazienti cirrotici con ernia preesistente e ascite refrattaria, il posizionamento profilattico del TIPS si è associato a mortalità pari a zero dopo la successiva riparazione elettiva dell’ernia, suggerendo che la sequenza corretta sia controllare l’ascite con il TIPS e poi procedere alla riparazione erniaria in elezione, evitando l’urgenza dell’incarceramento. La seconda riguarda le politiche di allocazione: sulla base di una recente analisi del database UNOS/OPTN che dimostra un beneficio di sopravvivenza per il trapianto già a partire da un MELD 3.0 pari a 12, gli autori suggeriscono di valutare punti di eccezione MELD per quei pazienti che, pur beneficiando clinicamente del TIPS, restano penalizzati da un punteggio persistentemente basso nonostante un rischio concreto di complicanze gravi.

Titolo originale

Letter to the Editor: Beyond the TIPS paradox—Balancing mitigation of post-transplant complications with potentially increased waiting list morbidity.

Avolio AW, Biolato M, Ekser B, Guo Z, Martins P, Oniscu CG, Romagnoli R, Agopian VG. Letter to the Editor: Beyond the TIPS paradox—Balancing mitigation of post-transplant complications with potentially increased waiting list morbidity. Liver Transplantation. 2026;32:E38-E40. doi: 10.1097/LVT.0000000000000846.