Cirrosi ed epatocarcinoma: il difficile equilibrio tra trombosi e sanguinamento

Nei pazienti con cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare (HCC), la gestione del rischio emorragico e trombotico rappresenta una delle sfide cliniche più complesse della medicina interna. Contrariamente all’idea intuitiva che la ridotta produzione epatica di fattori della coagulazione equivalga a un rischio puramente emorragico, la realtà biologica è più sottile: il fegato cirrotico produce anche meno anticoagulanti naturali (antitrombina, proteina C e proteina S), generando un equilibrio instabile in cui sia il sanguinamento sia la trombosi possono verificarsi. Una revisione narrativa pubblicata su Cancers dal dott. L. Stella, dott.ssa L. Cerrito e dott.ssa F.R. Ponziani del CEMAD del Policlinico Universitario Gemelli affronta sistematicamente questo tema con focus sulle implicazioni cliniche pratiche.

Il concetto chiave è quello di rebalanced hemostasis: la riduzione parallela di fattori pro- e anticoagulanti crea un equilibrio precario che i test convenzionali (INR, PTT) non riescono a catturare fedelmente, sovrastimando il rischio emorragico. La trombosi portale è una complicanza frequente e sottovalutata, con prevalenze fino al 25% nei pazienti in lista trapianto. Nell’HCC, le cellule tumorali esprimono fattore tissutale e promuovono stati protrombotici, mentre l’invasione vascolare neoplastica della vena porta condiziona le scelte terapeutiche. Gli autori analizzano i criteri per distinguere la trombosi benigna da quella neoplastica e discutono l’uso degli anticoagulanti, inclusi i DOAC, in crescente utilizzo anche nella cirrosi con adeguata funzionalità epatica residua (Child-Pugh A-B).

Le implicazioni per il clinico sono concrete e controcorrente rispetto all’abitudine. L’INR allungato del cirrotico non misura un rischio emorragico reale: riflette solo la riduzione dei fattori procoagulanti, senza tenere conto della parallela caduta degli anticoagulanti naturali. Usarlo come soglia decisionale per procedure invasive o per negare la terapia anticoagulante è un errore concettuale prima ancora che clinico. Allo stesso modo, la trombosi portale non va trattata come un dato anamnestico fisso e irrisolvibile: nei pazienti con cirrosi e trombosi portale chimica, la terapia anticoagulante precoce aumenta significativamente le probabilità di ricanalizzazione e riduce il rischio di progressione dell’ipertensione portale, uno scenario che pregiudica sia la sopravvivenza sia l’accessibilità al trapianto. La gestione multidisciplinare con l’ematologo o l’esperto di coagulazione che affianchi l’epatologo nelle scelte su timing, molecola e durata dell’anticoagulazione e l’uso di metodiche di monitoraggio globale dell’emostasi come il TEG e il ROTEM completano un approccio che supera finalmente la dicotomia semplicistica tra “paziente che sanguina” e “paziente che coagula”.

Titolo originale

Thrombotic Risk and Coagulation Imbalance in Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma: Clinical Implications and Management

Stella L, De Siati M, Talerico R, Pallozzi M, Cerrito L, Sorrentino S, Gasbarrini A, De Candia E, Pola R, Ponziani FR. Thrombotic Risk and Coagulation Imbalance in Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma: Clinical Implications and Management. Cancers. 2025;17(21):3413. doi: 10.3390/cancers17213413.