Negli ultimi anni l’immunoterapia ha cambiato in modo importante il trattamento dell’epatocarcinoma (HCC), il tumore primitivo del fegato più frequente. In particolare, i farmaci chiamati inibitori dei checkpoint immunitari aiutano il sistema immunitario a riconoscere e contrastare meglio le cellule tumorali, offrendo in alcuni casi una riduzione significativa della malattia anche in pazienti che inizialmente non erano candidabili a trattamenti curativi.
Questo progresso ha aperto una prospettiva molto interessante: in alcuni pazienti l’immunoterapia può ridurre il tumore a tal punto da renderli nuovamente idonei al trapianto di fegato. Tuttavia, proprio qui nasce un problema complesso. Il trapianto richiede infatti farmaci che “spengano” in parte il sistema immunitario per evitare il rigetto dell’organo, mentre l’immunoterapia agisce nella direzione opposta, cioè lo stimola. Per questo motivo l’uso di questi trattamenti nel contesto del trapianto rappresenta oggi una delle sfide più delicate dell’oncologia e dell’epatologia.
Per fare chiarezza su questo tema, un gruppo di esperti della Liver Transplant Committee dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), coordinato dalla Prof.ssa Francesca Romana Ponziani del CEMAD del Policlinico Gemelli, ha elaborato un documento di consenso con 15 raccomandazioni pratiche sull’uso dell’immunoterapia nei pazienti candidati a trapianto o già trapiantati. Il lavoro è stato sviluppato con metodologia Delphi, cioè attraverso una revisione della letteratura e successive votazioni tra specialisti fino a raggiungere un accordo condiviso.
Tra i messaggi principali emerge che, nei pazienti che ottengono una risposta completa o un efficace downstaging del tumore grazie all’immunoterapia, il trapianto deve essere considerato come opzione curativa prioritaria. Gli esperti sottolineano però che la risposta deve dimostrarsi stabile nel tempo, idealmente per almeno tre mesi, prima di procedere verso l’idoneità al trapianto.
Un altro punto cruciale riguarda il tempo di sospensione dell’immunoterapia prima del trapianto. Secondo il documento, l’intervallo deve essere personalizzato, ma un periodo minimo di 30–50 giorni appare prudente, mentre circa 90 giorni rappresentano l’approccio preferibile per ridurre il rischio di rigetto acuto del graft. Washout più brevi, soprattutto inferiori a 30 giorni, sono associati a un rischio maggiore di rigetto, inclusi episodi severi e perdita del trapianto.
Il consenso affronta anche la gestione dopo il trapianto. Nei pazienti esposti in precedenza all’immunoterapia, il rischio di rigetto acuto cellulare è considerato aumentato, ma al momento non esistono prove sufficienti per raccomandare protocolli immunosoppressivi completamente diversi da quelli standard. Gli autori suggeriscono comunque un monitoraggio molto attento e personalizzato, soprattutto nei primi periodi dopo il trapianto.
Particolare cautela viene raccomandata anche quando si valuta l’uso dell’immunoterapia dopo il trapianto, ad esempio nei casi di recidiva del tumore. In questa situazione i dati disponibili sono ancora limitati e derivano soprattutto da casistiche retrospettive e piccoli studi. Sebbene alcuni pazienti possano ottenere un beneficio oncologico, il rischio di rigetto resta significativo e in alcuni casi può portare alla perdita del graft. Per questo gli esperti ritengono che questa scelta debba essere riservata a pazienti molto selezionati, quando non vi siano alternative chirurgiche o locoregionali praticabili.
Nel complesso, il documento sottolinea che l’immunoterapia rappresenta una risorsa promettente anche nel percorso del trapianto di fegato, ma richiede valutazioni estremamente attente, multidisciplinari e personalizzate. La selezione dei pazienti, il timing di sospensione dei farmaci, la sorveglianza post-trapianto e la gestione del rischio immunologico devono essere calibrati caso per caso.
Titolo originale
Ponziani FR, Giannelli V, Marrone G, Martini S, Morelli MC, Pagano D, Baroni GS, Germani G, Burra P, Toniutto P, Stella L, Strona S, Saracco M, Fabrizio F, Giacchetto M, Montori M, Stella L, Strona S, Saracco M, Fabrizio F, Giacchetto M, Montori M, Expert Consensus on the Use of Immune Checkpoint Inhibitors in the Liver Transplant Setting: Guidance from the Liver Transplant Committee of the Italian Association for the Study of the Liver (AISF), American Journal of Transplantation, https://doi.org/10.1016/j.ajt.2026.02.024.
