La pancreatite acuta da ipertrigliceridemia (HTG-AP) è una forma eziologicamente distinta di pancreatite acuta, tradizionalmente associata a un decorso più severo rispetto alle forme biliari e alcoliche. Definita dalla presenza di trigliceridi sierici superiori a 1000 mg/dL all’ingresso, l’HTG-AP è legata a meccanismi patogenetici peculiari che includono la produzione eccessiva di acidi grassi liberi tossici per idrolisi enzimatica dei trigliceridi pancreatici, con conseguente danno diretto alle cellule acinari, stress ossidativo mitocondriale e attivazione del sistema infiammatorio locale. Nonostante questa fisiopatologia distinta, gli esiti clinici reali di questa forma rispetto ad altre eziologie rimangono oggetto di dibattito, soprattutto per la scarsità di studi prospettici e di casistiche adeguatamente dimensionate.
Uno studio prospettico multicentrico appena pubblicato su Pancreatology da De Marchi et al., promosso dall’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas (AISP) e condotto tra il 2021 e il 2024 in 14 centri italiani, fornisce i primi dati prospettici nazionali su questa forma di pancreatite acuta. Tra gli autori figura il dott. Enrico Celestino Nista, del Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma.
Lo studio ha arruolato 86 pazienti con pancreatite acuta e trigliceridi sierici al di sopra dei limiti normali, confrontando gli esiti clinici di quelli con HTG-AP vera (trigliceridi >1000 mg/dL) rispetto a quelli con ipertrigliceridemia meno marcata ma associata a pancreatite da altra causa. Il dato principale dello studio è che la HTG-AP si configura come un fenotipo distinto dal punto di vista della morfologia e delle complicanze pancreatiche locali, ma non della prognosi sistemica. I pazienti con HTG-AP presentavano tassi di necrosi pancreatica significativamente più elevati rispetto alle forme non-HTG (36,8% vs 14,6%), confermando la natura particolarmente aggressiva di questa forma sull’organo bersaglio. Tuttavia, questa maggiore incidenza di danno pancreatico locale non si traduceva in un aumento della mortalità intraospedaliera né in una maggiore severità sistemica, valutata secondo i criteri della revisione della Classificazione di Atlanta del 2012. Questo disaccoppiamento tra danno locale e prognosi sistemica costituisce uno degli elementi più originali e clinicamente rilevanti dello studio.
Dal punto di vista fisiopatologico, la maggiore incidenza di necrosi nell’HTG-AP è coerente con i meccanismi noti di danno: la lipasi pancreatica idrolizza i trigliceridi in eccesso liberando acidi grassi liberi in quantità tossiche per le cellule acinari e per l’endotelio capillare peripancreatico, determinando ischemia e necrosi. L’accumulo di intermedi lipotossici amplifica la risposta infiammatoria locale attraverso l’attivazione del complemento e dell’inflammasoma, mentre l’iperviscosità plasmatica associata all’ipertrigliceridemia grave può compromettere la microcircolazione pancreatica. La mancanza di un parallelo aggravamento della risposta sistemica suggerisce che, almeno nelle forme non complicatissime, i meccanismi di compenso dell’organismo riescano a contenere la cascata infiammatoria sistemica nonostante il maggior danno d’organo.
Un secondo messaggio clinico rilevante dello studio riguarda la diagnosi: gli autori sottolineano l’importanza del dosaggio precoce dei trigliceridi in tutti i casi di pancreatite acuta al momento dell’ammissione. Questa indicazione ha un razionale clinico preciso: i trigliceridi sierici possono diminuire rapidamente nelle ore successive all’inizio della pancreatite, sia per effetto del digiuno sia per consumo metabolico, e un prelievo tardivo può sottostimare i livelli reali all’esordio, portando a classificare erroneamente come non-HTG una pancreatite che in realtà aveva questa eziologia. Il mancato riconoscimento dell’HTG come causa ha conseguenze dirette sulla gestione a lungo termine: questi pazienti richiedono un trattamento specifico dell’ipertrigliceridemia con fibrati, omega-3 o, nei casi familiari gravi, con le nuove terapie basate su inibitori di ANGPTL3 o oligonucleotidi antisenso contro l’apoCIII, nonché una gestione multidisciplinare con il diabetologo e il lipidologo per ridurre il rischio di recidiva.
In conclusione, lo studio di De Marchi et al. consolida il concetto di HTG-AP come fenotipo distinto all’interno dello spettro della pancreatite acuta, caratterizzato da un maggiore danno pancreatico locale, in particolare di tipo necrotico, ma da una mortalità e una severità sistemica comparabili alle altre eziologie. Questo dato ha implicazioni pratiche immediate: da un lato non giustifica un approccio terapeutico più aggressivo in fase acuta rispetto agli standard attuali basati sulla classificazione di severità; dall’altro impone un follow-up più attento delle complicanze morfologiche pancreatiche e una gestione sistematica della causa metabolica sottostante per prevenire le recidive. La necessità di dosare i trigliceridi precocemente in tutti i pazienti con pancreatite acuta diventa in questo contesto non solo una raccomandazione diagnostica, ma un imperativo per indirizzare correttamente la stratificazione del rischio e il piano terapeutico a lungo termine.
Titolo originale
De Marchi G, de Pretis N, Capurso G, Pezzilli R, Zambon A, Agnolon C, Conti CB, Gianotti L, Massironi S, Stegagnini M, Galli A, Innocenti T, Apadula L, Giampaolo L, Farinati F, Giannini EG, Checchin D, Giacomin A, Canalis C, Covotta F, Nista EC, Zagari RM, Carrara S, Frulloni L. Clinical outcomes of hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis: a prospective multicenter Italian cohort. Pancreatology. 2026. doi: 10.1016/j.pan.2026.03.004. PMID: 41832120.
