La malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, meglio conosciuta con l’acronimo MASLD, è ormai la causa più comune di malattia cronica del fegato in tutto il mondo, avendo superato l’epatite virale per diffusione e rilevanza clinica. In Italia, i dati sono preoccupanti: la prevalenza della steatosi supera il 20-25% nella popolazione generale, ma sale drammaticamente nelle categorie a rischi, fino al 97% nei soggetti con obesità grave e al 60-73% nei pazienti con diabete di tipo 2. Quando la semplice steatosi evolve verso la forma infiammatoria e fibrotica (MASH), il rischio di cirrosi, carcinoma epatocellulare e morte cardiovascolare aumenta in modo significativo. Per anni la medicina ha potuto offrire a questi pazienti soltanto consigli sullo stile di vita. Oggi, per la prima volta, esistono farmaci approvati.
Un position paper redatto dall’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), pubblicato su Digestive and Liver Disease, con una nutrita partecipazione da parte di ricercatori del CEMAD del Policlinico Gemelli di Roma, tra cui il prof. A. Gasbarrini, il dott. G.Marrone, il prof. L. Miele e la dott.ssa F.R. Ponziani, fa il punto sulle nuove terapie farmacologiche disponibili e propone un percorso pratico per selezionare e monitorare i pazienti candidabili al trattamento. I due farmaci protagonisti sono Resmetirom e Semaglutide, gli unici ad aver raggiunto entrambi gli endpoint istologici primari nei trial di fase 3 nei pazienti con MASH e fibrosi significativa (F2-F3).
Il Resmetirom (approvato dall’Agenzia Europea per i Medicinali nel 2025) agisce selettivamente sui recettori epatici degli ormoni tiroidei, riducendo la produzione di grasso nel fegato senza interferire con il metabolismo tiroideo sistemico. Nel trial MAESTRO-NASH, circa il 25-30% dei pazienti trattati ha ottenuto la risoluzione istologica della MASH rispetto al 10% del gruppo placebo, con un miglioramento parallelo della fibrosi nel 24-26% dei casi. La Semaglutide, già nota come farmaco per diabete e obesità, ha ottenuto l’approvazione della Food and Drug Administration americana per la MASH nell’agosto 2025, dopo che il trial ESSENCE ha mostrato risultati ancora più marcati: risoluzione della MASH nel 63% dei trattati rispetto al 34% del placebo, con una riduzione media del peso corporeo di circa l’8,5% e miglioramenti significativi su pressione arteriosa, emoglobina glicata, trigliceridi e LDL. Sia Resmetirom che Semaglutide si sono dimostrati generalmente ben tollerati, con effetti indesiderati prevalentemente gastrointestinali e lievi.
Per aiutare i clinici italiani ad applicare questi risultati nella pratica quotidiana, il documento AISF propone il framework STEPS-MASH: un percorso strutturato in cinque tappe: Steatosis identification, Transient elastography, Exclusion of contraindications, Performance monitoring, Safety monitoring. In sintesi, il paziente candidato al trattamento farmacologico è quello con steatosi documentata, rigidità epatica tra 8 e 20 kPa all’elastografia (corrispondente a fibrosi F2-F3), assenza di controindicazioni specifiche e disponibilità a un follow-up regolare ogni 6-12 mesi basato su test non invasivi. La biopsia epatica, sebbene sia stata richiesta nei trial clinici, non è più obbligatoria per avviare il Resmetirom secondo le indicazioni regolatorie attuali. Questo rappresenta un passo importante verso una medicina più accessibile.
Il documento affronta anche i pazienti con MASLD che non hanno ancora una fibrosi avanzata ma sono diabetici o obesi: in questi casi, Semaglutide e Tirzepatide, quest’ultimo un doppio agonista GIP/GLP-1, rappresentano opzioni terapeutiche valide per ridurre il rischio di progressione epatica e gli eventi cardiovascolari, beneficiando al tempo stesso di effetti metabolici sistemici ben documentati. Si apre dunque una nuova era nella gestione della malattia epatica metabolica: per la prima volta i pazienti con fegato grasso possono contare su farmaci specifici, selezionati sulla base di criteri non invasivi e inseriti in percorsi di cura multidisciplinari. Le lacune conoscitive rimangono, in particolare sulla stratificazione a lungo termine e sui predittori di risposta, ma la direzione è tracciata.
Titolo originale
Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF). AISF practice guidance on pharmacological treatment of metabolic-dysfunction associated steatotic liver disease and steatohepatitis (MASLD/MASH): A 2026 Update. Dig Liver Dis. 2026; in press. doi: 10.1016/j.dld.2026.02.014.
